![]() |
|||||
![]() |
|||||
![]() |
|||||
Start Evidence-Based Neurology, medycyna, neurologia, Neurologia Estetyka(1), Teologia, Filozofia, Filozofia(2) Estetyka, Teologia, Filozofia, Filozofia(2) ESSENTIAL ECHOCARDIOGRAPHY, medycyna, kardiochirurgia, Kardiochirurgia Essential Neurosurgery, medycyna, Neurochirurgia, Neurochirurgia Ewolucja techniki sekcyjnej – od Virchowa do Virtopsy®, Nauka, MEDYCYNA WETERYNARYJNA, weterynaria sądowa ESBP-Vipera-latasti, Zachomikowane, Survival i zdrowie, Medycyna i zdrowie Essential Echocardiography A Practical Handbook Contemporary Cardiology, medycyna, kardiochirurgia, Kardiochirurgia(1) Evidence Based Medicine- lek, Medycyna CM UMK - materiały, IV ROK, HIGIENA Estetyka filozoficzna Żelazny Mirosław PEŁNA WERSJA, E-booki(1) |
Estetyczna blizna, medycyna, chirurgia[ Pobierz całość w formacie PDF ]Estetyczna blizna cz. II Aesthetic scar part II Urszula Zdanowicz Carolina Medical Center, Warszawa Streszczenie Kaºda ingerencja chirurgiczna pozostawia bliznæ. Dobry lub zÆy koñcowy efekt kosmetyczny w znako- mitej wiækszo¥ci zaleºy od wnikliwej oceny rany. Na jej podstawie powinna zostaì dobrana wÆa¥ciwa technika szycia, narzædzia chirurgiczne, nici jak równieº odpowiednie postæpowanie pooperacyjne. W niniejszym opracowaniu przedstawione zostaÆy aktualne wiadomo¥ci dotyczåce materiaÆów szew- nych, ich wÆa¥ciwo¥ci i wskazañ oraz informacje o poszczególnych technikach szycia skóry wraz z pewnymi wskazówkami praktycznymi. [Acta Clinica 2002 2: 179-187] Summary Each surgical intervention leaves a scar. Good or bad outcomes depend on careful valuation of char- acteristic of a wound. Appropriate choice of techni- que, surgical instruments, sutures and postoperative follow-up should be considered on that base. Cur- rent knowledge of sutures, its characteristic and in- dications with detailed information about surgical techniques as well as some practical guidelines are describe in this study. [Acta Clinica 2002 2: 179-187] Key words: sutures, surgical instruments and tech- niques, scar SÆowa kluczowe: materiaÆy szewne, narzædzia chi- rurgiczne, techniki szycia skóry, blizna. He who uses his hands is a laborer, He who uses his hands, his eyes and his brain is an artisan, He who uses his hands, eyes, brain and his heart is an artist D. Ralph Millard, Jr., M.D. Principalization of plastic surgery niem, czyli aby ostateczny wynik kosme- tyczny byÆ moºliwie jak najlepszy. MateriaÆy szewne moºemy ogólnie po- dzieliì na: 1. nieorganiczne (zszywki staplerowe, klamerki Michela); 2. organiczne; a) niewchÆanialne (silk, jedwab, len), b) wchÆanialne (katgut). 3. tworzywo sztuczne a) niewchÆanialne (mersilene, nylon, prolen, PTFE), b) wchÆanialne (vicryl, dexon, PDS, maxon) (1). Szwów wchÆanialnych uºywa siæ do zaopatrywania tkanki podskórnej (moºna ich jednak wyjåtkowo uºyì równieº do za- opatrzenia skóry, je¥li przypuszczamy, ºe pacjent nie bædzie w stanie, z róºnych MateriaÆy szewne Wybór materiaÆu, którym zamykamy ra- næ powinien byì dostosowany w zaleºno¥ci od jej rozlegÆo¥ci, wyglådu, zanieczyszcze- nia, okolicy ciaÆa, naszych oczekiwañ, stop- nia zdyscyplinowania pacjenta i jego warun- ków ºyciowych. Naleºy wnikliwie rozpa- trzyì równieº wszystkie moºliwe metody szycia i dostosowaì do niej materiaÆ szewny, tak aby moºliwie najlepiej zabezpieczyì brzegi rany przed rozej¥ciem siæ i nadkaºe- Tom 2, Numer 2 179 Acta Clinica przyczyn, zgÆosiì siæ na wizytæ kontrolnå). Så wygodne w uºyciu, gdyº z czasem ule- gajå wchÆoniæciu (katgut zwykÆy 3 6 dni; katgut chromowany 20 40 dni; dekson- do 3 mies.; vicryl 3 6 mies.; PDS i maxon ok. 180 dni). Bædåc jednak materiaÆem szczególnie podatnym na infekcje zaleca siæ je gÆównie do ran czystych. Wyjåtek stanowiå tu szwy typu monofilament (vicryl), które mogå byì za- kÆadane równieº w ¥rodowisku zakaºonym. Szwy niewchÆanialne stosuje siæ do szy- cia skóry (1). Struktura materiaÆu szewnego determi- nuje jego póªniejsze wÆa¥ciwo¥ci, takie jak: Æatwo¥ì manipulowania, pamiæì ksztaÆtu, odczyn tkankowy, odporno¥ì na rozciåga- nie oraz jako¥ì wæzÆa. MateriaÆ jednowÆó- kienny (PDS, Maxon, Ethilon, Dermalon, Prolene, Surglene) jest ¥liski, przez co ja- ko¥ì wæzÆa jest raczej sÆaba, ale jest jedno- cze¥nie duºo mniej podatny na zakaºenie niº materiaÆ wielowÆókienny (jedwab, kat- gut) (9). Ze wzglædu na róºnå jako¥ì wæzÆa stworzono pewne wytyczne dotyczåce bezpiecznej ilo¥ci wæzÆów na róºnych ro- dzajach nici chirurgicznych. Så to jednakºe jedynie wytyczne ogólne, zawsze bowiem ostateczna decyzja, jak i odpowiedzialno¥ì spoczywajå na lekarzu prowadzåcym. Najbardziej trwaÆe så wæzÆy jedwabne (wystarczå 3 wæzÆy), nastæpnie w kolej- no¥ci: katgut, vicryl, dexon i inne synte- tyczne plecione 4 wæzÆy, natomiast nylon, polyester, polyprolen, PDS, maxon wyma- gajå aº 6. (5). Równieº odpowiednia dÆugo¥ì pozosta- wionej po obciæciu nitki chroni w pewnym stopniu szew przed rozwiåzaniem. Przy zamykaniu skóry dÆugo¥ì ta nie jest limito- wana na przykÆad obawå przed podraºnie- niem tkanek i moºna sobie pozwoliì na pozostawienie nawet 10mm nitki, dziæki czemu Æatwiejsze stanie siæ jej póªniejsze usuniæcie (2). Nici wielowÆókniste dostæpne så w for- mie plecionej (dexon, vicryl, jedwab) lub skreconej (katgut). Czasami nici wielo- wÆóknistych z materiaÆu sztucznego uºywa siæ do szycia tkanki podskórnej, zamiast szwów wchÆanialnych. GÆównie w sytua- cjach, gdzie istnieje duºe ryzyko zakaºenia. Zazwyczaj preferowane så wtedy nici ple- cione w mniejszym stopniu wchÆaniaja bowiem pÆyny tkankowe, niº nici skræcone. Nici wielowÆóknistych uºywamy równieº do zaopatrywania szczególnie delikatnych okolic ciaÆa (np. oko), gdzie ostre koñce ni- ci jednowÆóknistych mogÆyby dziaÆaì draºniåco (1). Pamiæì ksztaÆtu i elastycz- no¥ì nici nie tylko uÆatwia manipulacje podczas szycia, ale równieº determinuje zdolno¥ì przystosowywania siæ szwu do poszczególnych etapów procesu gojenia siæ rany (na przykÆad wydÆuºenia w fazie o- brzækowej i ponownego skrócenia po ustå- pieniu obrzæku) (9). Nici chirurgiczne så dodatkowo jeszcze ponumerowane od 0 0 do 6 0. Cyfry te oznaczajå stopieñ wytrzymaÆo¥ci i grubo¥ì materiaÆu szewnego. Wyºsza liczba ozna- cza mniejszy przekrój i wytrzymaÆo¥ì (9). Alternatywne sposoby zaopatrzenia rany MaÆe i ¥rednie rany czyste, proste, w o- kolicach ciaÆa o stosunkowo maÆych napiæ- ciach i nieznacznej ruchomo¥ci moºna za- opatrzyì zakÆadajåc szwy pogråºone (de- xon, vicryl, PDS), za¥ same brzegi rany zbliºyì mikroporowatym przylepcem (ste- ri-strip, proxi-strip, dermabond). Plaster ten jest przepuszczalny dla powietrza, co uÆat- wia i przyspiesza proces gojenia. Efekt kos- metyczny po takim zaopatrzeniu rany jest natomiast taki sam jak po zszyciu, a ponad to rana nie wymaga pielægnacji, dolegli- wo¥ci bólowe w okresie gojenia så znacznie mniejsze i nie ma potrzeby zdjæcia szwów (1, 9). Strip musi byì jednak poprawnie za- 180 Lato 2002 Estetyczna blizna Æoºony. Brzegi rany muszå byì dobrze za- adaptowane, a plaster przylegaì bardzo do- kÆadnie co jest moºliwe jedynie wtedy, gdy okolica rany jest starannie osuszona (moºna do tego uºyì kompresika nasåczo- nego eterem). Paski pozostawia siæ przez 1 2 tygodnie. Przy zaopatrywaniu rany zszywkami gojenie równieº trwa krócej, gdyº specjalny sposób ich konstrukcji (w ksztaÆcie klame- rek) umoºliwia zamykanie ran bez upo¥le- dzenia ich ukrwienia, co uÆatwia gojenie, zapobiega zakaºeniom i daje dobry wynik kosmetyczny (1). Technika szycia Bez wzglædu na wybór techniki szycia, aby uzyskaì delikatnå i wåskå bliznæ nale- ºy przestrzegaì kilku ogólnych zasad: 1. IgÆæ naleºy zawsze wkÆuwaì prosto- padle do powierzchni tkanki. 2. OdlegÆo¥ì pomiædzy kolejnymi wkÆuciami igÆy powinna stanowiì dwukrot- nå odlegÆo¥ì od wkÆucia do brzegów zszy- wanych tkanek. 3. Szew sÆuºy jedynie do zbliºenia tka- nek. Przy wiåzaniu nici dociågamy dopiero drugi wæzeÆ sÆuºåcy do przytrzymania pierwszego. 4. Zbyt mocne ¥ciågniæcie pierwszego wæzÆa spowoduje ucisk tkanek, który i tak w procesie gojenia zwiæksza siæ z powodu obrzæku pourazowego. Im mocniej wiæc wiåºemy i ¥ciågamy szew tym bædzie on sÆabiej trzymaÆ z powodu martwicy i prze- ciæcia tkanek przez niì chirurgicznå (1). Narzædzia chirurgiczne Wybór odpowiednich narzædzi chirur- gicznych i igieÆ ma równieº znaczenie dla koñcowego efektu kosmetycznego zaopat- rywanej rany. Do szycia skóry uºywamy igieÆ tnåcych (przekrój trójkåtny), atrauma- tycznych (niì chirurgiczna poÆåczona jest z igÆå na staÆe) (ryc. 1). Im cieñsza jest igÆa, Ryc. 2. Miejsce uchwycenia igÆy imadÆem Ryc. 1. IgÆy chirurgiczne uºywane do szycia skóry: tnåce (o przekroju trójkatnym) i atraumatyczne (gdzie niì poÆåczona jest z igÆå na staÆe) której uºywamy, tym wæºsze powinny byì koñce imadÆa. Aby nie odksztaÆciì ani nie zmiaºdºyì poÆåczenia igÆy z niciå, naleºy uchwyciì igÆæ imadÆem w 1/3 odlegÆo¥ci od uszka lub miejsca poÆåczenia z niciå (ryc. 2), tak aby koñce imadÆa wystawaÆy poza igÆå (ryc. 3) (1). Ryc. 3. Sposób uchwycenia igÆy- koñce imadÆa nie- znacznie wystajå poza igÆæ Tom 2, Numer 2 181 Acta Clinica 5. Nie wolno zamykaì ran pod napiæ- ciem, dlatego teº praktycznie wszystkie ra- ny (nawet te stosunkowo pÆytkie) powinny byì zszywane dwuwarstwowo. Brzegi rany zbliºamy szwami podskórnymi, za¥ szwy skórne sÆuºå jedynie do odpowiedniej a- daptacji jej brzegów (6). 6. Je¥li mamy do czynienia z ubytkiem skóry, naleºy wykonaì jaki¥ typ plastyki skórnej, tak aby uniknåì zamykania pod napiæciem. 7. Naleºy bezwzglædnie unikaì zaka- ºeñ i wtórnych krwawieñ w obræbie rany. 8. Zaleca siæ moºliwie jak naj- wcze¥niejsze i caÆkowite usuniæcie materia- Æów uºytych do szycia (3). rzystniejszy, gdyº praktycznie unika siæ w ten sposób ¥ladów szycia w postaci dra- binki (6). Szew pojedynczy wæzeÆkowy (ryc. 4) najczæ¥ciej stosowany szew w chirur- gii plastycznej, odlegÆo¥ì pomiædzy poszczególnymi szwami w stosunku do siebie musi byì równa (3), w obræbie twarzy odlegÆo¥ci miædzy szwami powinny wynosiì ok. 2 3 mm, a odstæp wkÆucia od brzegu rany byì jak najmniejszy (max. 1 2 mm) (3), wæzÆy ¥ciåga siæ na jednå stronæ rany (1), przy zawiåzywaniu szwu naleºy wy- winåì nieco brzegi rany na zewnåtrz (pin- cetå chirurgicznå lub, jeszcze delikatniej, unoszåc oba brzegi rany zaÆoºonym juº szwem i dopiero w tej pozycji zawiåzanie pierwszego wæzÆa). Po zagojeniu rany i u- suniæciu szwów dochodzi do korzystnego estetycznie wyrównania (spÆaszczenia) bliz- ny. Jeºeli za¥ wyj¥ciowo rana zaopatrzona jest tak, ºe oba jej brzegi znajdujå siæ w jednej pÆaszczyªnie (ryc. 5), to z czasem dojrzewajåca blizna ulegnie nieestetyczne- mu zagÆæbieniu (ryc. 6) (6). Podstawowe techniki szycia ran Szwy pogråºone Celem zakÆadania szwów pogråºonych jest przede wszystkim, poza mechanicznym wzmocnieniem miejsca zespolenia i hemo- stazå, zapobieganie wytworzeniu martwych przestrzeni w gÆæbi rany. Gromadzåcy siæ tam wysiæk nie tylko utrudnia i wydÆuºa czas gojenia pozostawiajåc zagÆæbionå, ma- Æo estetycznå bliznæ, ale równieº stwarza realne ryzyko zakaºenia z wszelkimi tego konsekwencjami. Szwy pogråºone moºna zakÆadaì na dwa sposoby: o wæªle uÆoºonym w stronæ powierzchni rany lub w kierunku dna. Wæ- zeÆ pogråºony w kierunku dna jest prefero- wany przy zbliºaniu tkanek leºåcych bez- po¥rednio pod skórå. Zmniejsza to znacz- nie niebezpieczeñstwo powstania drobnych przetok skórnych niekiedy z wydaleniem na zewnåtrz czæ¥ciowo zresorbowanego juº wæzÆa. Szwy pogråºone przejmujå wiæk- szo¥ì napiæì w obræbie brzegów rany skór- nej, dziæki czemu moºliwe jest zaopatrze- nie jej szwami cieñszymi lub rzadziej za- kÆadanymi, szybsze usuniæcie szwów skór- nych i/lub zaståpienie ich plastrami typu steri-strips. Koñcowy efekt jest wtedy ko- Ryc. 4. Szew pojedynczy wæzeÆkowy. Szew pogråºo- ny w kierunku do dna 182 Lato 2002 Estetyczna blizna Ryc. 5. NieprawidÆowa adaptacja brzegów rany na jednym poziomie Szew materacowy pionowy = mate- racowy prostopadÆy = adaptacyjny = powrotny (ryc. 7) bardzo dobrze adaptuje brzegi rany, niewielkie upo¥ledzenie ukrwienia, samoistne wywiniæcie brzegów ra- ny podczas szycia, co daje korzystny efekt kosmetyczny w postaci pÆaskiej blizny (1), ma zastosowanie w okolicach ciaÆa o zwiækszonym napiæciu skóry, w ranach o nierównych grubo¥ciach jej brzegów oraz w okolicach z tendencjami do zaburzeñ gojenia siæ rany (6), pracochÆonny, w razie zbyt póªnego usuniæcia szwów pozostawia wyraªne ¥lady (9), Ryc. 6. Blizna nieestetycznie zagÆæbiona efekt wyj¥ciowej adaptacji brzegów rany na jednym po- ziomie Ryc. 7. Szew materacowy pionowy (materacowy prostopadÆy, adaptacyjny, powrotny) Szew pojedynczy wæzeÆkowy kryty przy szyciu w obræbie ¥luzówek jamy ustnej oraz na podskórnå tkankæ tÆuszczo- wå (szew pogråºony w kierunku dna rany), igÆæ wkÆuwamy od wewnåtrz rany po stronie bliºszej, przechodzimy przez ze- wnætrznå powierzchniæ i wkÆuwamy siæ w drugi brzeg od zewnåtrz do wewnåtrz. WæzeÆ powstanie w ten sposób w gÆæbi rany. Szew materacowy przerywany = materacowy poziomy (ryc. 8) w okolicach o bardzo zwiækszonym napiæciu skóry. Dziæki tej technice napiæcia przenoszå siæ w gÆåb rany i mniej zaburza- jå ukrwienie, a tym samym i gojenie siæ ra- ny (3), igÆæ wkÆuwamy w bliºszy brzeg rany, od zewnætrznej powierzchni. Przeprowa- dza siæ przez tkanki do drugiego brzegu, tu wykÆuwa siæ i ponownie przeprowadza Tom 2, Numer 2 183 [ Pobierz całość w formacie PDF ] |
||||
![]() |
|||||
Wszelkie Prawa Zastrzeżone! Oto smutna prawda: cierpienie uszlachetnia. Design by SZABLONY.maniak.pl. |
![]() |
||||
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |