Start
Evidence-Based Neurology, medycyna, neurologia, Neurologia
Estetyka(1), Teologia, Filozofia, Filozofia(2)
Estetyka, Teologia, Filozofia, Filozofia(2)
ESSENTIAL ECHOCARDIOGRAPHY, medycyna, kardiochirurgia, Kardiochirurgia
Essential Neurosurgery, medycyna, Neurochirurgia, Neurochirurgia
Ewolucja techniki sekcyjnej – od Virchowa do Virtopsy®, Nauka, MEDYCYNA WETERYNARYJNA, weterynaria sądowa
ESBP-Vipera-latasti, Zachomikowane, Survival i zdrowie, Medycyna i zdrowie
Essential Echocardiography A Practical Handbook Contemporary Cardiology, medycyna, kardiochirurgia, Kardiochirurgia(1)
Evidence Based Medicine- lek, Medycyna CM UMK - materiały, IV ROK, HIGIENA
Estetyka filozoficzna Żelazny Mirosław PEŁNA WERSJA, E-booki(1)
  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • aguilera.opx.pl

  • Estetyczna blizna, medycyna, chirurgia

    [ Pobierz całość w formacie PDF ]
    Estetyczna blizna cz. II
    Aesthetic scar part II
    Urszula Zdanowicz
    Carolina Medical Center, Warszawa
    Streszczenie
    Kaºda ingerencja chirurgiczna pozostawia bliznæ.
    Dobry lub zÆy koñcowy efekt kosmetyczny w znako-
    mitej wiækszo¥ci zaleºy od wnikliwej oceny rany.
    Na jej podstawie powinna zostaì dobrana wÆa¥ciwa
    technika szycia, narzædzia chirurgiczne, nici jak
    równieº odpowiednie postæpowanie pooperacyjne.
    W niniejszym opracowaniu przedstawione zostaÆy
    aktualne wiadomo¥ci dotyczåce materiaÆów szew-
    nych, ich wÆa¥ciwo¥ci i wskazañ oraz informacje
    o poszczególnych technikach szycia skóry wraz
    z pewnymi wskazówkami praktycznymi.
    [Acta Clinica 2002 2: 179-187]
    Summary
    Each surgical intervention leaves a scar. Good or
    bad outcomes depend on careful valuation of char-
    acteristic of a wound. Appropriate choice of techni-
    que, surgical instruments, sutures and postoperative
    follow-up should be considered on that base. Cur-
    rent knowledge of sutures, its characteristic and in-
    dications with detailed information about surgical
    techniques as well as some practical guidelines are
    describe in this study.
    [Acta Clinica 2002 2: 179-187]
    Key words:
    sutures, surgical instruments and tech-
    niques, scar
    SÆowa kluczowe:
    materiaÆy szewne, narzædzia chi-
    rurgiczne, techniki szycia skóry, blizna.
    He who uses his hands is a laborer,
    He who uses his hands, his eyes and his brain
    is an artisan,
    He who uses his hands, eyes, brain and his heart
    is an artist
    D. Ralph Millard, Jr., M.D.
    Principalization of plastic surgery
    niem, czyli aby ostateczny wynik kosme-
    tyczny byÆ moºliwie jak najlepszy.
    MateriaÆy szewne moºemy ogólnie po-
    dzieliì na:
    1. nieorganiczne (zszywki staplerowe,
    klamerki Michela);
    2. organiczne;
    a) niewchÆanialne (silk, jedwab,
    len),
    b) wchÆanialne (katgut).
    3. tworzywo sztuczne
    a) niewchÆanialne (mersilene, nylon,
    prolen, PTFE),
    b) wchÆanialne (vicryl, dexon, PDS,
    maxon) (1).
    Szwów wchÆanialnych uºywa siæ do
    zaopatrywania tkanki podskórnej (moºna
    ich jednak wyjåtkowo uºyì równieº do za-
    opatrzenia skóry, je¥li przypuszczamy, ºe
    pacjent nie bædzie w stanie, z róºnych
    MateriaÆy szewne
    Wybór materiaÆu, którym zamykamy ra-
    næ powinien byì dostosowany w zaleºno¥ci
    od jej rozlegÆo¥ci, wyglådu, zanieczyszcze-
    nia, okolicy ciaÆa, naszych oczekiwañ, stop-
    nia zdyscyplinowania pacjenta i jego warun-
    ków ºyciowych. Naleºy wnikliwie rozpa-
    trzyì równieº wszystkie moºliwe metody
    szycia i dostosowaì do niej materiaÆ szewny,
    tak aby moºliwie najlepiej zabezpieczyì
    brzegi rany przed rozej¥ciem siæ i nadkaºe-
    Tom 2, Numer 2
    179
    Acta Clinica
    przyczyn, zgÆosiì siæ na wizytæ kontrolnå).
    Så wygodne w uºyciu, gdyº z czasem ule-
    gajå wchÆoniæciu (katgut zwykÆy
    3 6 dni; katgut chromowany 20 40
    dni; dekson- do 3 mies.; vicryl 3 6
    mies.; PDS i maxon ok. 180 dni). Bædåc
    jednak materiaÆem szczególnie podatnym
    na infekcje zaleca siæ je gÆównie do ran
    czystych. Wyjåtek stanowiå tu szwy typu
    monofilament (vicryl), które mogå byì za-
    kÆadane równieº w ¥rodowisku zakaºonym.
    Szwy niewchÆanialne stosuje siæ do szy-
    cia skóry (1).
    Struktura materiaÆu szewnego determi-
    nuje jego póªniejsze wÆa¥ciwo¥ci, takie jak:
    Æatwo¥ì manipulowania, pamiæì ksztaÆtu,
    odczyn tkankowy, odporno¥ì na rozciåga-
    nie oraz jako¥ì wæzÆa. MateriaÆ jednowÆó-
    kienny (PDS, Maxon, Ethilon, Dermalon,
    Prolene, Surglene) jest ¥liski, przez co ja-
    ko¥ì wæzÆa jest raczej sÆaba, ale jest jedno-
    cze¥nie duºo mniej podatny na zakaºenie
    niº materiaÆ wielowÆókienny (jedwab, kat-
    gut) (9).
    Ze wzglædu na róºnå jako¥ì wæzÆa
    stworzono pewne wytyczne dotyczåce
    bezpiecznej ilo¥ci wæzÆów na róºnych ro-
    dzajach nici chirurgicznych. Så to jednakºe
    jedynie wytyczne ogólne, zawsze bowiem
    ostateczna decyzja, jak i odpowiedzialno¥ì
    spoczywajå na lekarzu prowadzåcym.
    Najbardziej trwaÆe så wæzÆy jedwabne
    (wystarczå 3 wæzÆy), nastæpnie w kolej-
    no¥ci: katgut, vicryl, dexon i inne synte-
    tyczne plecione 4 wæzÆy, natomiast nylon,
    polyester, polyprolen, PDS, maxon wyma-
    gajå aº 6. (5).
    Równieº odpowiednia dÆugo¥ì pozosta-
    wionej po obciæciu nitki chroni w pewnym
    stopniu szew przed rozwiåzaniem. Przy
    zamykaniu skóry dÆugo¥ì ta nie jest limito-
    wana na przykÆad obawå przed podraºnie-
    niem tkanek i moºna sobie pozwoliì na
    pozostawienie nawet 10mm nitki, dziæki
    czemu Æatwiejsze stanie siæ jej póªniejsze
    usuniæcie (2).
    Nici wielowÆókniste dostæpne så w for-
    mie plecionej (dexon, vicryl, jedwab) lub
    skreconej (katgut). Czasami nici wielo-
    wÆóknistych z materiaÆu sztucznego uºywa
    siæ do szycia tkanki podskórnej, zamiast
    szwów wchÆanialnych. GÆównie w sytua-
    cjach, gdzie istnieje duºe ryzyko zakaºenia.
    Zazwyczaj preferowane så wtedy nici ple-
    cione w mniejszym stopniu wchÆaniaja
    bowiem pÆyny tkankowe, niº nici skræcone.
    Nici wielowÆóknistych uºywamy równieº
    do zaopatrywania szczególnie delikatnych
    okolic ciaÆa (np. oko), gdzie ostre koñce ni-
    ci jednowÆóknistych mogÆyby dziaÆaì
    draºniåco (1). Pamiæì ksztaÆtu i elastycz-
    no¥ì nici nie tylko uÆatwia manipulacje
    podczas szycia, ale równieº determinuje
    zdolno¥ì przystosowywania siæ szwu do
    poszczególnych etapów procesu gojenia siæ
    rany (na przykÆad wydÆuºenia w fazie o-
    brzækowej i ponownego skrócenia po ustå-
    pieniu obrzæku) (9).
    Nici chirurgiczne så dodatkowo jeszcze
    ponumerowane od 0 0 do 6 0. Cyfry te
    oznaczajå stopieñ wytrzymaÆo¥ci i grubo¥ì
    materiaÆu szewnego. Wyºsza liczba ozna-
    cza mniejszy przekrój i wytrzymaÆo¥ì (9).
    Alternatywne sposoby
    zaopatrzenia rany
    MaÆe i ¥rednie rany czyste, proste, w o-
    kolicach ciaÆa o stosunkowo maÆych napiæ-
    ciach i nieznacznej ruchomo¥ci moºna za-
    opatrzyì zakÆadajåc szwy pogråºone (de-
    xon, vicryl, PDS), za¥ same brzegi rany
    zbliºyì mikroporowatym przylepcem (ste-
    ri-strip, proxi-strip, dermabond). Plaster ten
    jest przepuszczalny dla powietrza, co uÆat-
    wia i przyspiesza proces gojenia. Efekt kos-
    metyczny po takim zaopatrzeniu rany jest
    natomiast taki sam jak po zszyciu, a ponad
    to rana nie wymaga pielægnacji, dolegli-
    wo¥ci bólowe w okresie gojenia så znacznie
    mniejsze i nie ma potrzeby zdjæcia szwów
    (1, 9). Strip musi byì jednak poprawnie za-
    180
    Lato 2002
     Estetyczna blizna
    Æoºony. Brzegi rany muszå byì dobrze za-
    adaptowane, a plaster przylegaì bardzo do-
    kÆadnie co jest moºliwe jedynie wtedy,
    gdy okolica rany jest starannie osuszona
    (moºna do tego uºyì kompresika nasåczo-
    nego eterem). Paski pozostawia siæ przez
    1 2 tygodnie.
    Przy zaopatrywaniu rany zszywkami
    gojenie równieº trwa krócej, gdyº specjalny
    sposób ich konstrukcji (w ksztaÆcie klame-
    rek) umoºliwia zamykanie ran bez upo¥le-
    dzenia ich ukrwienia, co uÆatwia gojenie,
    zapobiega zakaºeniom i daje dobry wynik
    kosmetyczny (1).
    Technika szycia
    Bez wzglædu na wybór techniki szycia,
    aby uzyskaì delikatnå i wåskå bliznæ nale-
    ºy przestrzegaì kilku ogólnych zasad:
    1. IgÆæ naleºy zawsze wkÆuwaì prosto-
    padle do powierzchni tkanki.
    2. OdlegÆo¥ì pomiædzy kolejnymi
    wkÆuciami igÆy powinna stanowiì dwukrot-
    nå odlegÆo¥ì od wkÆucia do brzegów zszy-
    wanych tkanek.
    3. Szew sÆuºy jedynie do zbliºenia tka-
    nek. Przy wiåzaniu nici dociågamy dopiero
    drugi wæzeÆ sÆuºåcy do przytrzymania
    pierwszego.
    4. Zbyt mocne ¥ciågniæcie pierwszego
    wæzÆa spowoduje ucisk tkanek, który i tak
    w procesie gojenia zwiæksza siæ z powodu
    obrzæku pourazowego. Im mocniej wiæc
    wiåºemy i ¥ciågamy szew tym bædzie on
    sÆabiej trzymaÆ z powodu martwicy i prze-
    ciæcia tkanek przez niì chirurgicznå (1).
    Narzædzia chirurgiczne
    Wybór odpowiednich narzædzi chirur-
    gicznych i igieÆ ma równieº znaczenie dla
    koñcowego efektu kosmetycznego zaopat-
    rywanej rany. Do szycia skóry uºywamy
    igieÆ tnåcych (przekrój trójkåtny), atrauma-
    tycznych (niì chirurgiczna poÆåczona jest
    z igÆå na staÆe) (ryc. 1). Im cieñsza jest igÆa,
    Ryc. 2. Miejsce uchwycenia igÆy imadÆem
    Ryc. 1. IgÆy chirurgiczne uºywane do szycia skóry:
    tnåce (o przekroju trójkatnym) i atraumatyczne
    (gdzie niì poÆåczona jest z igÆå na staÆe)
    której uºywamy, tym wæºsze powinny byì
    koñce imadÆa. Aby nie odksztaÆciì ani nie
    zmiaºdºyì poÆåczenia igÆy z niciå, naleºy
    uchwyciì igÆæ imadÆem w 1/3 odlegÆo¥ci od
    uszka lub miejsca poÆåczenia z niciå (ryc.
    2), tak aby koñce imadÆa wystawaÆy poza
    igÆå (ryc. 3) (1).
    Ryc. 3. Sposób uchwycenia igÆy- koñce imadÆa nie-
    znacznie wystajå poza igÆæ
    Tom 2, Numer 2
    181
     Acta Clinica
    5. Nie wolno zamykaì ran pod napiæ-
    ciem, dlatego teº praktycznie wszystkie ra-
    ny (nawet te stosunkowo pÆytkie) powinny
    byì zszywane dwuwarstwowo. Brzegi rany
    zbliºamy szwami podskórnymi, za¥ szwy
    skórne sÆuºå jedynie do odpowiedniej a-
    daptacji jej brzegów (6).
    6. Je¥li mamy do czynienia z ubytkiem
    skóry, naleºy wykonaì jaki¥ typ plastyki
    skórnej, tak aby uniknåì zamykania pod
    napiæciem.
    7. Naleºy bezwzglædnie unikaì zaka-
    ºeñ i wtórnych krwawieñ w obræbie rany.
    8. Zaleca siæ moºliwie jak naj-
    wcze¥niejsze i caÆkowite usuniæcie materia-
    Æów uºytych do szycia (3).
    rzystniejszy, gdyº praktycznie unika siæ
    w ten sposób ¥ladów szycia w postaci dra-
    binki (6).
    Szew pojedynczy wæzeÆkowy (ryc. 4)
    najczæ¥ciej stosowany szew w chirur-
    gii plastycznej,
    odlegÆo¥ì pomiædzy poszczególnymi
    szwami w stosunku do siebie musi byì
    równa (3),
    w obræbie twarzy odlegÆo¥ci miædzy
    szwami powinny wynosiì ok. 2 3 mm,
    a odstæp wkÆucia od brzegu rany byì jak
    najmniejszy (max. 1 2 mm) (3),
    wæzÆy ¥ciåga siæ na jednå stronæ rany
    (1),
    przy zawiåzywaniu szwu naleºy wy-
    winåì nieco brzegi rany na zewnåtrz (pin-
    cetå chirurgicznå lub, jeszcze delikatniej,
    unoszåc oba brzegi rany zaÆoºonym juº
    szwem i dopiero w tej pozycji zawiåzanie
    pierwszego wæzÆa). Po zagojeniu rany i u-
    suniæciu szwów dochodzi do korzystnego
    estetycznie wyrównania (spÆaszczenia) bliz-
    ny. Jeºeli za¥ wyj¥ciowo rana zaopatrzona
    jest tak, ºe oba jej brzegi znajdujå siæ
    w jednej pÆaszczyªnie (ryc. 5), to z czasem
    dojrzewajåca blizna ulegnie nieestetyczne-
    mu zagÆæbieniu (ryc. 6) (6).
    Podstawowe techniki szycia ran
    Szwy pogråºone
    Celem zakÆadania szwów pogråºonych
    jest przede wszystkim, poza mechanicznym
    wzmocnieniem miejsca zespolenia i hemo-
    stazå, zapobieganie wytworzeniu martwych
    przestrzeni w gÆæbi rany. Gromadzåcy siæ
    tam wysiæk nie tylko utrudnia i wydÆuºa
    czas gojenia pozostawiajåc zagÆæbionå, ma-
    Æo estetycznå bliznæ, ale równieº stwarza
    realne ryzyko zakaºenia z wszelkimi tego
    konsekwencjami.
    Szwy pogråºone moºna zakÆadaì na
    dwa sposoby: o wæªle uÆoºonym w stronæ
    powierzchni rany lub w kierunku dna. Wæ-
    zeÆ pogråºony w kierunku dna jest prefero-
    wany przy zbliºaniu tkanek leºåcych bez-
    po¥rednio pod skórå. Zmniejsza to znacz-
    nie niebezpieczeñstwo powstania drobnych
    przetok skórnych niekiedy z wydaleniem
    na zewnåtrz czæ¥ciowo zresorbowanego juº
    wæzÆa. Szwy pogråºone przejmujå wiæk-
    szo¥ì napiæì w obræbie brzegów rany skór-
    nej, dziæki czemu moºliwe jest zaopatrze-
    nie jej szwami cieñszymi lub rzadziej za-
    kÆadanymi, szybsze usuniæcie szwów skór-
    nych i/lub zaståpienie ich plastrami typu
    steri-strips. Koñcowy efekt jest wtedy ko-
    Ryc. 4. Szew pojedynczy wæzeÆkowy. Szew pogråºo-
    ny w kierunku do dna
    182
    Lato 2002
     Estetyczna blizna
    Ryc. 5. NieprawidÆowa adaptacja brzegów rany na
    jednym poziomie
    Szew materacowy pionowy = mate-
    racowy prostopadÆy = adaptacyjny =
    powrotny (ryc. 7)
    bardzo dobrze adaptuje brzegi rany,
    niewielkie upo¥ledzenie ukrwienia,
    samoistne wywiniæcie brzegów ra-
    ny podczas szycia, co daje korzystny efekt
    kosmetyczny w postaci pÆaskiej blizny (1),
    ma zastosowanie w okolicach ciaÆa
    o zwiækszonym napiæciu skóry, w ranach
    o nierównych grubo¥ciach jej brzegów oraz
    w okolicach z tendencjami do zaburzeñ
    gojenia siæ rany (6),
    pracochÆonny, w razie zbyt póªnego
    usuniæcia szwów pozostawia wyraªne ¥lady
    (9),
    Ryc. 6. Blizna nieestetycznie zagÆæbiona efekt
    wyj¥ciowej adaptacji brzegów rany na jednym po-
    ziomie
    Ryc. 7. Szew materacowy pionowy (materacowy
    prostopadÆy, adaptacyjny, powrotny)
    Szew pojedynczy wæzeÆkowy kryty
    przy szyciu w obræbie ¥luzówek jamy
    ustnej oraz na podskórnå tkankæ tÆuszczo-
    wå (szew pogråºony w kierunku dna rany),
    igÆæ wkÆuwamy od wewnåtrz rany po
    stronie bliºszej, przechodzimy przez ze-
    wnætrznå powierzchniæ i wkÆuwamy siæ
    w drugi brzeg od zewnåtrz do wewnåtrz.
    WæzeÆ powstanie w ten sposób w gÆæbi rany.
    Szew materacowy przerywany =
    materacowy poziomy (ryc. 8)
    w okolicach o bardzo zwiækszonym
    napiæciu skóry. Dziæki tej technice napiæcia
    przenoszå siæ w gÆåb rany i mniej zaburza-
    jå ukrwienie, a tym samym i gojenie siæ ra-
    ny (3),
    igÆæ wkÆuwamy w bliºszy brzeg rany,
    od zewnætrznej powierzchni. Przeprowa-
    dza siæ przez tkanki do drugiego brzegu, tu
    wykÆuwa siæ i ponownie przeprowadza
    Tom 2, Numer 2
    183
      [ Pobierz całość w formacie PDF ]
  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • jaczytam.opx.pl
  • 
    Wszelkie Prawa Zastrzeżone! Oto smutna prawda: cierpienie uszlachetnia. Design by SZABLONY.maniak.pl.