Evidence-Based Neurology, medycyna, neurologia, Neurologia
Estetyka(1), Teologia, Filozofia, Filozofia(2)
Estetyka, Teologia, Filozofia, Filozofia(2)
ESSENTIAL ECHOCARDIOGRAPHY, medycyna, kardiochirurgia, Kardiochirurgia
Essential Neurosurgery, medycyna, Neurochirurgia, Neurochirurgia
Ewolucja techniki sekcyjnej – od Virchowa do Virtopsy®, Nauka, MEDYCYNA WETERYNARYJNA, weterynaria sądowa
ESBP-Vipera-latasti, Zachomikowane, Survival i zdrowie, Medycyna i zdrowie
Essential Echocardiography A Practical Handbook Contemporary Cardiology, medycyna, kardiochirurgia, Kardiochirurgia(1)
Evidence Based Medicine- lek, Medycyna CM UMK - materiały, IV ROK, HIGIENA
Estetyka filozoficzna Żelazny Mirosław PEŁNA WERSJA, E-booki(1)
Estetyczna blizna, medycyna, chirurgia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]Estetyczna blizna cz. II
Aesthetic scar part II
Urszula Zdanowicz
Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie
Kaºda ingerencja chirurgiczna pozostawia bliznæ.
Dobry lub zÆy koñcowy efekt kosmetyczny w znako-
mitej wiækszo¥ci zaleºy od wnikliwej oceny rany.
Na jej podstawie powinna zostaì dobrana wÆa¥ciwa
technika szycia, narzædzia chirurgiczne, nici jak
równieº odpowiednie postæpowanie pooperacyjne.
W niniejszym opracowaniu przedstawione zostaÆy
aktualne wiadomo¥ci dotyczåce materiaÆów szew-
nych, ich wÆa¥ciwo¥ci i wskazañ oraz informacje
o poszczególnych technikach szycia skóry wraz
z pewnymi wskazówkami praktycznymi.
[Acta Clinica 2002 2: 179-187]
Summary
Each surgical intervention leaves a scar. Good or
bad outcomes depend on careful valuation of char-
acteristic of a wound. Appropriate choice of techni-
que, surgical instruments, sutures and postoperative
follow-up should be considered on that base. Cur-
rent knowledge of sutures, its characteristic and in-
dications with detailed information about surgical
techniques as well as some practical guidelines are
describe in this study.
[Acta Clinica 2002 2: 179-187]
Key words:
sutures, surgical instruments and tech-
niques, scar
SÆowa kluczowe:
materiaÆy szewne, narzædzia chi-
rurgiczne, techniki szycia skóry, blizna.
He who uses his hands is a laborer,
He who uses his hands, his eyes and his brain
is an artisan,
He who uses his hands, eyes, brain and his heart
is an artist
D. Ralph Millard, Jr., M.D.
Principalization of plastic surgery
niem, czyli aby ostateczny wynik kosme-
tyczny byÆ moºliwie jak najlepszy.
MateriaÆy szewne moºemy ogólnie po-
dzieliì na:
1. nieorganiczne (zszywki staplerowe,
klamerki Michela);
2. organiczne;
a) niewchÆanialne (silk, jedwab,
len),
b) wchÆanialne (katgut).
3. tworzywo sztuczne
a) niewchÆanialne (mersilene, nylon,
prolen, PTFE),
b) wchÆanialne (vicryl, dexon, PDS,
maxon) (1).
Szwów wchÆanialnych uºywa siæ do
zaopatrywania tkanki podskórnej (moºna
ich jednak wyjåtkowo uºyì równieº do za-
opatrzenia skóry, je¥li przypuszczamy, ºe
pacjent nie bædzie w stanie, z róºnych
MateriaÆy szewne
Wybór materiaÆu, którym zamykamy ra-
næ powinien byì dostosowany w zaleºno¥ci
od jej rozlegÆo¥ci, wyglådu, zanieczyszcze-
nia, okolicy ciaÆa, naszych oczekiwañ, stop-
nia zdyscyplinowania pacjenta i jego warun-
ków ºyciowych. Naleºy wnikliwie rozpa-
trzyì równieº wszystkie moºliwe metody
szycia i dostosowaì do niej materiaÆ szewny,
tak aby moºliwie najlepiej zabezpieczyì
brzegi rany przed rozej¥ciem siæ i nadkaºe-
Tom 2, Numer 2
179
Acta Clinica
przyczyn, zgÆosiì siæ na wizytæ kontrolnå).
Så wygodne w uºyciu, gdyº z czasem ule-
gajå wchÆoniæciu (katgut zwykÆy
3 6 dni; katgut chromowany 20 40
dni; dekson- do 3 mies.; vicryl 3 6
mies.; PDS i maxon ok. 180 dni). Bædåc
jednak materiaÆem szczególnie podatnym
na infekcje zaleca siæ je gÆównie do ran
czystych. Wyjåtek stanowiå tu szwy typu
monofilament (vicryl), które mogå byì za-
kÆadane równieº w ¥rodowisku zakaºonym.
Szwy niewchÆanialne stosuje siæ do szy-
cia skóry (1).
Struktura materiaÆu szewnego determi-
nuje jego póªniejsze wÆa¥ciwo¥ci, takie jak:
Æatwo¥ì manipulowania, pamiæì ksztaÆtu,
odczyn tkankowy, odporno¥ì na rozciåga-
nie oraz jako¥ì wæzÆa. MateriaÆ jednowÆó-
kienny (PDS, Maxon, Ethilon, Dermalon,
Prolene, Surglene) jest ¥liski, przez co ja-
ko¥ì wæzÆa jest raczej sÆaba, ale jest jedno-
cze¥nie duºo mniej podatny na zakaºenie
niº materiaÆ wielowÆókienny (jedwab, kat-
gut) (9).
Ze wzglædu na róºnå jako¥ì wæzÆa
stworzono pewne wytyczne dotyczåce
bezpiecznej ilo¥ci wæzÆów na róºnych ro-
dzajach nici chirurgicznych. Så to jednakºe
jedynie wytyczne ogólne, zawsze bowiem
ostateczna decyzja, jak i odpowiedzialno¥ì
spoczywajå na lekarzu prowadzåcym.
Najbardziej trwaÆe så wæzÆy jedwabne
(wystarczå 3 wæzÆy), nastæpnie w kolej-
no¥ci: katgut, vicryl, dexon i inne synte-
tyczne plecione 4 wæzÆy, natomiast nylon,
polyester, polyprolen, PDS, maxon wyma-
gajå aº 6. (5).
Równieº odpowiednia dÆugo¥ì pozosta-
wionej po obciæciu nitki chroni w pewnym
stopniu szew przed rozwiåzaniem. Przy
zamykaniu skóry dÆugo¥ì ta nie jest limito-
wana na przykÆad obawå przed podraºnie-
niem tkanek i moºna sobie pozwoliì na
pozostawienie nawet 10mm nitki, dziæki
czemu Æatwiejsze stanie siæ jej póªniejsze
usuniæcie (2).
Nici wielowÆókniste dostæpne så w for-
mie plecionej (dexon, vicryl, jedwab) lub
skreconej (katgut). Czasami nici wielo-
wÆóknistych z materiaÆu sztucznego uºywa
siæ do szycia tkanki podskórnej, zamiast
szwów wchÆanialnych. GÆównie w sytua-
cjach, gdzie istnieje duºe ryzyko zakaºenia.
Zazwyczaj preferowane så wtedy nici ple-
cione w mniejszym stopniu wchÆaniaja
bowiem pÆyny tkankowe, niº nici skræcone.
Nici wielowÆóknistych uºywamy równieº
do zaopatrywania szczególnie delikatnych
okolic ciaÆa (np. oko), gdzie ostre koñce ni-
ci jednowÆóknistych mogÆyby dziaÆaì
draºniåco (1). Pamiæì ksztaÆtu i elastycz-
no¥ì nici nie tylko uÆatwia manipulacje
podczas szycia, ale równieº determinuje
zdolno¥ì przystosowywania siæ szwu do
poszczególnych etapów procesu gojenia siæ
rany (na przykÆad wydÆuºenia w fazie o-
brzækowej i ponownego skrócenia po ustå-
pieniu obrzæku) (9).
Nici chirurgiczne så dodatkowo jeszcze
ponumerowane od 0 0 do 6 0. Cyfry te
oznaczajå stopieñ wytrzymaÆo¥ci i grubo¥ì
materiaÆu szewnego. Wyºsza liczba ozna-
cza mniejszy przekrój i wytrzymaÆo¥ì (9).
Alternatywne sposoby
zaopatrzenia rany
MaÆe i ¥rednie rany czyste, proste, w o-
kolicach ciaÆa o stosunkowo maÆych napiæ-
ciach i nieznacznej ruchomo¥ci moºna za-
opatrzyì zakÆadajåc szwy pogråºone (de-
xon, vicryl, PDS), za¥ same brzegi rany
zbliºyì mikroporowatym przylepcem (ste-
ri-strip, proxi-strip, dermabond). Plaster ten
jest przepuszczalny dla powietrza, co uÆat-
wia i przyspiesza proces gojenia. Efekt kos-
metyczny po takim zaopatrzeniu rany jest
natomiast taki sam jak po zszyciu, a ponad
to rana nie wymaga pielægnacji, dolegli-
wo¥ci bólowe w okresie gojenia så znacznie
mniejsze i nie ma potrzeby zdjæcia szwów
(1, 9). Strip musi byì jednak poprawnie za-
180
Lato 2002
Estetyczna blizna
Æoºony. Brzegi rany muszå byì dobrze za-
adaptowane, a plaster przylegaì bardzo do-
kÆadnie co jest moºliwe jedynie wtedy,
gdy okolica rany jest starannie osuszona
(moºna do tego uºyì kompresika nasåczo-
nego eterem). Paski pozostawia siæ przez
1 2 tygodnie.
Przy zaopatrywaniu rany zszywkami
gojenie równieº trwa krócej, gdyº specjalny
sposób ich konstrukcji (w ksztaÆcie klame-
rek) umoºliwia zamykanie ran bez upo¥le-
dzenia ich ukrwienia, co uÆatwia gojenie,
zapobiega zakaºeniom i daje dobry wynik
kosmetyczny (1).
Technika szycia
Bez wzglædu na wybór techniki szycia,
aby uzyskaì delikatnå i wåskå bliznæ nale-
ºy przestrzegaì kilku ogólnych zasad:
1. IgÆæ naleºy zawsze wkÆuwaì prosto-
padle do powierzchni tkanki.
2. OdlegÆo¥ì pomiædzy kolejnymi
wkÆuciami igÆy powinna stanowiì dwukrot-
nå odlegÆo¥ì od wkÆucia do brzegów zszy-
wanych tkanek.
3. Szew sÆuºy jedynie do zbliºenia tka-
nek. Przy wiåzaniu nici dociågamy dopiero
drugi wæzeÆ sÆuºåcy do przytrzymania
pierwszego.
4. Zbyt mocne ¥ciågniæcie pierwszego
wæzÆa spowoduje ucisk tkanek, który i tak
w procesie gojenia zwiæksza siæ z powodu
obrzæku pourazowego. Im mocniej wiæc
wiåºemy i ¥ciågamy szew tym bædzie on
sÆabiej trzymaÆ z powodu martwicy i prze-
ciæcia tkanek przez niì chirurgicznå (1).
Narzædzia chirurgiczne
Wybór odpowiednich narzædzi chirur-
gicznych i igieÆ ma równieº znaczenie dla
koñcowego efektu kosmetycznego zaopat-
rywanej rany. Do szycia skóry uºywamy
igieÆ tnåcych (przekrój trójkåtny), atrauma-
tycznych (niì chirurgiczna poÆåczona jest
z igÆå na staÆe) (ryc. 1). Im cieñsza jest igÆa,
Ryc. 2. Miejsce uchwycenia igÆy imadÆem
Ryc. 1. IgÆy chirurgiczne uºywane do szycia skóry:
tnåce (o przekroju trójkatnym) i atraumatyczne
(gdzie niì poÆåczona jest z igÆå na staÆe)
której uºywamy, tym wæºsze powinny byì
koñce imadÆa. Aby nie odksztaÆciì ani nie
zmiaºdºyì poÆåczenia igÆy z niciå, naleºy
uchwyciì igÆæ imadÆem w 1/3 odlegÆo¥ci od
uszka lub miejsca poÆåczenia z niciå (ryc.
2), tak aby koñce imadÆa wystawaÆy poza
igÆå (ryc. 3) (1).
Ryc. 3. Sposób uchwycenia igÆy- koñce imadÆa nie-
znacznie wystajå poza igÆæ
Tom 2, Numer 2
181
Acta Clinica
5. Nie wolno zamykaì ran pod napiæ-
ciem, dlatego teº praktycznie wszystkie ra-
ny (nawet te stosunkowo pÆytkie) powinny
byì zszywane dwuwarstwowo. Brzegi rany
zbliºamy szwami podskórnymi, za¥ szwy
skórne sÆuºå jedynie do odpowiedniej a-
daptacji jej brzegów (6).
6. Je¥li mamy do czynienia z ubytkiem
skóry, naleºy wykonaì jaki¥ typ plastyki
skórnej, tak aby uniknåì zamykania pod
napiæciem.
7. Naleºy bezwzglædnie unikaì zaka-
ºeñ i wtórnych krwawieñ w obræbie rany.
8. Zaleca siæ moºliwie jak naj-
wcze¥niejsze i caÆkowite usuniæcie materia-
Æów uºytych do szycia (3).
rzystniejszy, gdyº praktycznie unika siæ
w ten sposób ¥ladów szycia w postaci dra-
binki (6).
Szew pojedynczy wæzeÆkowy (ryc. 4)
najczæ¥ciej stosowany szew w chirur-
gii plastycznej,
odlegÆo¥ì pomiædzy poszczególnymi
szwami w stosunku do siebie musi byì
równa (3),
w obræbie twarzy odlegÆo¥ci miædzy
szwami powinny wynosiì ok. 2 3 mm,
a odstæp wkÆucia od brzegu rany byì jak
najmniejszy (max. 1 2 mm) (3),
wæzÆy ¥ciåga siæ na jednå stronæ rany
(1),
przy zawiåzywaniu szwu naleºy wy-
winåì nieco brzegi rany na zewnåtrz (pin-
cetå chirurgicznå lub, jeszcze delikatniej,
unoszåc oba brzegi rany zaÆoºonym juº
szwem i dopiero w tej pozycji zawiåzanie
pierwszego wæzÆa). Po zagojeniu rany i u-
suniæciu szwów dochodzi do korzystnego
estetycznie wyrównania (spÆaszczenia) bliz-
ny. Jeºeli za¥ wyj¥ciowo rana zaopatrzona
jest tak, ºe oba jej brzegi znajdujå siæ
w jednej pÆaszczyªnie (ryc. 5), to z czasem
dojrzewajåca blizna ulegnie nieestetyczne-
mu zagÆæbieniu (ryc. 6) (6).
Podstawowe techniki szycia ran
Szwy pogråºone
Celem zakÆadania szwów pogråºonych
jest przede wszystkim, poza mechanicznym
wzmocnieniem miejsca zespolenia i hemo-
stazå, zapobieganie wytworzeniu martwych
przestrzeni w gÆæbi rany. Gromadzåcy siæ
tam wysiæk nie tylko utrudnia i wydÆuºa
czas gojenia pozostawiajåc zagÆæbionå, ma-
Æo estetycznå bliznæ, ale równieº stwarza
realne ryzyko zakaºenia z wszelkimi tego
konsekwencjami.
Szwy pogråºone moºna zakÆadaì na
dwa sposoby: o wæªle uÆoºonym w stronæ
powierzchni rany lub w kierunku dna. Wæ-
zeÆ pogråºony w kierunku dna jest prefero-
wany przy zbliºaniu tkanek leºåcych bez-
po¥rednio pod skórå. Zmniejsza to znacz-
nie niebezpieczeñstwo powstania drobnych
przetok skórnych niekiedy z wydaleniem
na zewnåtrz czæ¥ciowo zresorbowanego juº
wæzÆa. Szwy pogråºone przejmujå wiæk-
szo¥ì napiæì w obræbie brzegów rany skór-
nej, dziæki czemu moºliwe jest zaopatrze-
nie jej szwami cieñszymi lub rzadziej za-
kÆadanymi, szybsze usuniæcie szwów skór-
nych i/lub zaståpienie ich plastrami typu
steri-strips. Koñcowy efekt jest wtedy ko-
Ryc. 4. Szew pojedynczy wæzeÆkowy. Szew pogråºo-
ny w kierunku do dna
182
Lato 2002
Estetyczna blizna
Ryc. 5. NieprawidÆowa adaptacja brzegów rany na
jednym poziomie
Szew materacowy pionowy = mate-
racowy prostopadÆy = adaptacyjny =
powrotny (ryc. 7)
bardzo dobrze adaptuje brzegi rany,
niewielkie upo¥ledzenie ukrwienia,
samoistne wywiniæcie brzegów ra-
ny podczas szycia, co daje korzystny efekt
kosmetyczny w postaci pÆaskiej blizny (1),
ma zastosowanie w okolicach ciaÆa
o zwiækszonym napiæciu skóry, w ranach
o nierównych grubo¥ciach jej brzegów oraz
w okolicach z tendencjami do zaburzeñ
gojenia siæ rany (6),
pracochÆonny, w razie zbyt póªnego
usuniæcia szwów pozostawia wyraªne ¥lady
(9),
Ryc. 6. Blizna nieestetycznie zagÆæbiona efekt
wyj¥ciowej adaptacji brzegów rany na jednym po-
ziomie
Ryc. 7. Szew materacowy pionowy (materacowy
prostopadÆy, adaptacyjny, powrotny)
Szew pojedynczy wæzeÆkowy kryty
przy szyciu w obræbie ¥luzówek jamy
ustnej oraz na podskórnå tkankæ tÆuszczo-
wå (szew pogråºony w kierunku dna rany),
igÆæ wkÆuwamy od wewnåtrz rany po
stronie bliºszej, przechodzimy przez ze-
wnætrznå powierzchniæ i wkÆuwamy siæ
w drugi brzeg od zewnåtrz do wewnåtrz.
WæzeÆ powstanie w ten sposób w gÆæbi rany.
Szew materacowy przerywany =
materacowy poziomy (ryc. 8)
w okolicach o bardzo zwiækszonym
napiæciu skóry. Dziæki tej technice napiæcia
przenoszå siæ w gÆåb rany i mniej zaburza-
jå ukrwienie, a tym samym i gojenie siæ ra-
ny (3),
igÆæ wkÆuwamy w bliºszy brzeg rany,
od zewnætrznej powierzchni. Przeprowa-
dza siæ przez tkanki do drugiego brzegu, tu
wykÆuwa siæ i ponownie przeprowadza
Tom 2, Numer 2
183
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
