Start Etyka psychologiczna - artykuł - Pomoc psychologiczna czy psychoterapia(1), Psychologia, Pomoc psychologiczna Etyka Eudemejska - Arystoteles, Arystoteles Etyka, Doradztwo, Doradztwo zawodowe Etyka Wielka - Arystoteles, Arystoteles etyka w paliatywie, pielęgniarstwo, opieka paliatywna ETYKA SLOWA - CZY ISTNIEJA GRANICE WOLNOSCI SLOWA, Etyka.poradnictwa, poradnictwo zawodowe - rynek pracy Etyczne zasady - test, Psychologia, Specjalizacje, Psychometria stosowana, Etyka postępowania diagnostycznego Euromarketing cwiczenia 2012 2, Zarządzanie UE Katowice - licencjat - materiały, Zarządzanie UE Katowice - 3 rok - materiały Etyka Hobbesowskie sposoby obrony tradycyjnej teorii wojny sprawiedliwej Jeff McMahan, IPSiR, Kryminologia |
Etyka resuscytacji oraz problemy konca zycia, Stomatologia, II rok, Medycyna ratunkowa, Medycyna ratunkowa[ Pobierz całość w formacie PDF ]Etyka resuscytacji oraz problemy ko´ca ˙ycia Peter J. F. Baskett, Petter A. Steen, Leo Bossaert Wst˛ p Zasady Dzie ˛ ki udanym próbom resuscytacji wiele osób mo˙e cieszy´ sie˛ najcenniejszym darem jakim jest ˙ycie, krewni i najbli˙si odczuwaja˛ szcze˛´cie i rado´´. Jed- nak˙e czasami udane resuscytacje prowadza˛ do prze- dłu˙enia cierpienia i wydłu˙enia procesu umierania. W niektórych przypadkach resuscytacja prowadzi do ogromnej tragedii — przetrwałego stanu wegetatywne- go (Persistent Vegetative State — PVS). Próby resu- scytacji ko´cza˛ sie˛ niepowodzeniem w 70–95% przy- padków i ostatecznie ´mier´ jest nieuchronna. Ka˙dy z nas chciałby umrze´ godnie. Cztery kluczowe zasady to: działania w imie ˛ ko- rzy´ ci pacjenta , nie czynienia krzywdy , zasada sprawiedliwo´ ci i autonomii pacjenta [11]. Zasada działania w imie˛ korzy´ ci pacjenta ozna- cza działanie pracowników ochrony zdrowia maja˛- ce na celu przyniesienie pacjentowi korzy´ ci — rozwa˙aja˛c korzy´ ´ i ryzyko. Najcze˛´ ciej oznacza´ to be˛dzie podje˛cie resuscytacji, czasami jednak — nie podejmowanie RKO. Zasada działania w imie ˛ korzy´ ci pacjenta mo˙ e równie˙ zawiera´ wycho- dzenie naprzeciw społecznym potrzebom, np. wdro˙ enie programu publicznego doste˛pu do de- fibrylacji. Dlatego te˙ w ´ wietle etyki musimy odpowiedzie´ so- bie na kilka pyta´ aby upewni´ sie˛, i˙ decyzja o pod- je ˛ ciu lub przerwaniu zabiegów resuscytacyjnych jest wła´ciwa i pacjent oraz jego najbli˙si traktowani sa˛ z godno´ cia˛. Wpływ na takie decyzje moga˛ mie´ czynniki osobiste, mie˛dzynarodowe i lokalne uwarun- kowania kulturowe, prawne, zwyczajowe, religijne, społeczne oraz ekonomiczne [1–10]. Czasami decyz- je takie moga˛ zosta´ podje˛te z pewnym wyprzedze- niem, lecz cze˛sto stajemy przed konieczno´ cia˛ jej podje˛cia w cia˛gu kilku chwil, kiedy sytuacja jest nag- la ˛ ca. Dlatego te˙ niezwykle istotne jest zrozumienie przez pracowników ochrony zdrowia głównych prze- słanek z tym zwia˛zanych, zanim znajda˛ sie˛ oni w sy- tuacji, w której be˛da˛ musieli zadecydowa´ o podje˛- ciu resuscytacji. Zasada nie czynienia krzywdy . Resuscytacja nie powinna by´ podejmowana w sytuacjach nie roku- ja˛cych powodzenia lub je´ li nie ˙yczył sobie tego pacjent (wola pacjenta wyra˙ ona wtedy, kiedy jest w pełni władz umysłowych). Zasada sprawiedliwo´ ci oznacza obowia˛zek podej- mowania działa´ w imie˛ korzy´ ci z równoczesnym uwzgle ˛ dnieniem ryzyka. Resuscytacja powinna by´ doste ˛ pna dla wszystkich, którym mo˙e przynie´´ ko- rzy´´ — w zakresie doste˛pnych ´rodków. Zasada autonomii pacjenta odnosi sie˛ do podej- mowania przez pacjenta ´ wiadomych decyzji w swoim własnym imieniu — nie poddawaniu sie˛ decyzjom podejmowanym za niego przez lekarzy lub piele˛gniarki. Zasada ta była wdra˙ana na prze- strzeni ostatnich 30 lat jako wynik ustale´, takich jak Helsi´ ska Deklaracja Praw Człowieka wraz z jej modyfikacjami i uzupełnieniami [12]. Zasada ta wymaga, aby pacjent był odpowiednio poinfor- mowany, ´ wiadomy, nie podlegał naciskom oraz aby jego decyzje i preferencje były spójne. Wytyczne zawarte w tym rozdziale odnosza˛ sie˛ do aspektów etycznych oraz decyzji dotycza˛cych resu- scytacji i zawieraja˛ informacje na temat: O´wiadczenia woli. Kiedy nie podejmowa´ resuscytacji? Kiedy przerwa´ resuscytacje˛? Podejmowania decyzji przez osoby nie be˛da˛ce leka- rzami. Zaprzestania leczenia osób znajduja ˛ cych sie ˛ w PVS. Obecno´ ci członków rodziny i najbli˙szych w czasie resuscytacji. Decyzji dotycza˛cych bada´ naukowych oraz ´wicze´ na zwłokach. Przekazywania złych wiadomo´ ci krewnym i najbli˙- szym. Wsparcia dla personelu. O´ wiadczenie woli O´ wiadczenie woli zostało wprowadzone w wielu krajach i podkre´ la autonomie˛ pacjenta. O´ wiad- czenie woli jest sposobem wyra˙ ania woli przez pacjenta w zakresie przyszłej opieki, a szczegól- nie ko´ ca ˙ycia, i musi by´ wyra˙ane wtedy, gdy 197 Rozdział 8 pacjent jest w pełni władz umysłowych i nie działa pod przymusem. O´ wiadczenie woli limituje opieke˛ nad pacjentem w stanie terminalnym, z decyzja˛ o zaprzestaniu RKO wła˛cznie. Kiedy nie podejmowa´ resuscytacji? Pacjenci maja˛ prawo do odmowy leczenia w ka˙- dej sytuacji, ale nie moga˛ automatycznie domaga´ sie˛ wdra˙ ania terapii — nie moga˛ nalega´ na roz- poczynanie resuscytacji bez wzgle ˛ du na okolicz- no´ ci. Lekarz jest zobowia˛zany wdra˙a´ leczenie, które mo˙e przynie´ ´ pacjentowi korzy´ ci, lecz nie ma obowia˛zku rozpoczynania leczenia, które oka- załoby sie ˛ daremne. Rozsa ˛ dnie jest zasie ˛ gna ˛ ´ opi- nii osoby trzeciej w procesie podejmowania takiej decyzji, w obawie, i˙ system warto´ ci lekarza lub doste˛pno´ ´ ´ rodków mo˙e wpłyna˛´ na kształt tej decyzji [13]. Termin ‘o´ wiadczenie woli’ odnosi sie ˛ do wszelkiej formy wyra˙enia woli pacjenta z wła˛czeniem zwyk- łej rozmowy pomie˛dzy pacjentem i/lub osobami bliskimi i/lub lekarzami lub piele˛gniarkami. W ten sposób pracownicy ochrony zdrowia moga ˛ wypeł- ni´ ˙ yczenia pacjenta wtedy, gdy pacjent nie be˛- dzie w pełni władz umysłowych. Jakkolwiek moga˛ sie˛ narodzi´ nowe problemy. Krewny mo˙e ´le zin- terpretowa´ ˙yczenia pacjenta lub by´ ˙ywotnie za- interesowany ´ miercia˛ pacjenta (lub utrzymywa- niem go przy ˙ yciu). Pracownicy ochrony zdrowia maja˛ tendencje˛ do niedoceniania pragnienia ˙ycia pacjenta. Pisemne o´ wiadczenia pacjenta, potwier- dzona notarialnie wola ˙ycia lub upowa˙nienia mo- ga ˛ wyeliminowa´ niektóre z tych problemów, ale ´ rodki te nie sa˛ pozbawione ogranicze´. Pacjent powinien sprecyzowa´ tak dokładnie jak to mo˙li- we, kiedy powinno sie˛ odsta˛pi´ lub zaprzesta´ le- czenia. Pomocy w tym procesie mo˙ e udzieli´ kon- sultant medyczny. Na przykład wielu pacjentów mo- ˙ e nie ˙yczy´ sobie upokorzenia wynikaja˛cego z nieskutecznej RKO w sytuacji terminalnej niewy- dolno´ ci wielonarza˛dowej, bez mo˙ liwo´ ci odwróce- nia jej przyczyny, lecz akceptuja ˛ oni próby resuscy- tacji kiedy wysta˛pi migotanie komór (VF) spowodo- wane uleczalna˛ przyczyna˛ sercowa˛. Pacjenci cze˛s- to zmieniaja˛ zdanie gdy zmieniaja˛ sie˛ okoliczno´ ci i dlatego o´ wiadczenie woli powinno by´ najbar- dziej aktualne jak to jest mo˙ liwe i uwzgle ˛ dnia´ zmiane˛ okoliczno´ ci. W nagłym, pozaszpitalnym zatrzymaniu kra˛˙ enia ´ wiadkowie zazwyczaj nie znaja˛ ˙ycze´ pacjenta i jego sytuacji, i o´ wiadcze- nie woli nie jest od razu doste˛pne. W takich oko- liczno´ ciach natychmiast podejmuje sie˛ resuscy- tacje˛, a wa˛tpliwo´ ci pozostawia na pó´ niej. Nie ma etycznej ró˙ nicy w zaprzestaniu prób resuscy- tacji, która została rozpocze˛ta, je´ li zostanie przed- stawione ratownikom o´ wiadczenie woli ogranicza- ja ˛ ce zakres leczenia. Nieocenionym ła ˛ cznikiem w tych sytuacjach mo˙e okaza´ sie˛ lekarz rodzin- ny. Interpretacja medyczna zapisów o´ wiadczenia woli znacznie ró˙ ni sie ˛ w poszczególnych krajach [1]. W niektórych krajach o´ wiadczenie woli wyra- ˙ one na pi´ mie ma moc prawa i jego nieprzestrze- ganie jest równe z jego pogwałceniem. W innych krajach jest ono w ra˙a˛cy sposób ignorowane, je- ´ li lekarz nie zgadza sie˛ z ich tre´ cia˛. Aczkolwiek ostatnie lata pokazuja˛ tendencje˛ wzrostowa˛ w za- kresie działa´ zgodnych z autonomia˛ pacjenta i redukcje˛ postaw o protekcjonalnym zabarwieniu w´ ród lekarzy [1]. Decyzja o nie podejmowaniu resuscytacji niesie za soba˛ pytania natury moralnej. Co stanowi o darem- no´ ci podejmowanych prób? Od czego dokładnie sie˛ powstrzymujemy? Kto powinien decydowa´ o nie podejmowaniu resuscytacji? Z kim konsul- towa´ decyzje˛? Kto powinien by´ poinformowany? Czy wymagana jest ´ wiadoma zgoda? Jakie czyn- niki religijne i kulturowe powinni´ my bra´ pod uwage ˛ ? CO STANOWI O DAREMNO ´ CI PODEJMOWANYCH PRÓB? Je´ li resycytacja nie przyniesie korzy´ ci w znacze- niu przedłu˙enia ˙ ycia o akceptowalnej jako´ ci, podje˛cie takiej próby jest daremne. Pomimo istnie- nia doniesie´ na temat czynników, na podstawie których mo˙na przewidywa´ niepowodzenie w re- suscytacji [14–17], ˙aden z nich nie został zbada- ny na niezale˙ nym modelu ludzkim, poza wielona- rza˛dowa˛ niewydolno´ cia˛ kra˛˙enia bez odwracalnej przyczyny. Co wie˛cej, badania nad resuscytacja˛ sa˛ zale˙ ne od czynników systemowych, takich jak czas do podje˛cia RKO, czas do wykonania defibry- lacji itd. Parametry te moga˛ by´ wydłu˙ one w ka˙ - dym badaniu, ale nie odnosza˛ sie˛ do pojedyn- czych przypadków. Decyzje takie be ˛ da ˛ nieuchronne i w ich podejmo- waniu be˛da˛ pojawia´ sie˛ momenty wa˛tpliwo´ ci wsze˛dzie tam, gdzie konieczna be˛dzie subiektyw- na opinia, np. w przypadku pacjentów z niewydo- lno´ cia ˛ kra ˛ ˙ enia, cie ˛ ˙ ka ˛ niewydolno´ cia ˛ oddecho- wa˛, asfiksja˛, du˙ym urazem, urazem głowy lub schorzeniem neurologicznym. W podejmowaniu de- cyzji role˛ odgrywa´ mo˙ e wiek pacjenta, lecz jest on jedynie słabym niezale˙nym wska´ nikiem wyni- ku [18, 19]; cze˛sto jednak wiek zwia˛zany jest z po- wszechno´ cia˛ zgonów, co wpływa na rokowanie. Z innej strony wie˛kszo´ ´ lekarzy podejmie cze˛´ - ciej interwencje u dzieci z powodów emocjonal- 198 Etyka resuscytacji oraz problemy ko´ ca ˙ycia nych, pomimo i˙ rokowanie jest cze ˛ sto gorsze u dzieci ni˙ u dorosłych. Dlatego te˙ tak istotne jest aby klinicy´ ci rozumieli czynniki wpływaja˛ce na skuteczno´ ´ resuscytacji. Z KIM KONSULTOWAC ´ DECYZJE ˛ ? Jakkolwiek ostateczna decyzja dotycza˛ca DNAR po- winna by´ podje˛ta przez do´ wiadczonego lekarza prowadza˛cego terapie˛ pacjenta, rozsa˛dne jest skon- sultowanie sie ˛ z innymi osobami przed jej podje ˛ - ciem. Zgodnie z zasada˛ autonomii pacjenta rozwa˙- ne jest upewnienie sie˛, je´ li to mo˙liwe, co do woli pacjenta w sprawie podejmowania prób resuscytacji. Powinno sie ˛ tego dokona´ wcze´ niej, kiedy pacjent jest w stanie dokona´ ´ wiadomego wyboru. Na te- mat odpowiedzi na pytanie, czy taka dyskusja powin- na sie˛ odbywa´ rutynowo przy ka˙dym przyje˛ciu do szpitala (co mogłoby spowodowa´ nadmierne poru- szenie), czy tylko wtedy, je˙eli zdiagnozowano scho- rzenie potencjalnie zagra˙aja˛ce ˙yciu (kiedy istnieje zagro˙enie, ˙e pacjent mo˙e by´ zbyt chory aby pod- ja˛´ zrównowa˙ona˛ decyzje˛) zdania sa˛ podzielone. Lekarz, przedstawiaja˛c fakty pacjentowi musi by´ tak dokładny, jak to tylko mo˙liwe, informuja ˛ c o diag- nozie i rokowaniu, i mo˙e zechcie´ zasie˛gna˛´ w tej sprawie opinii osoby trzeciej. Niezwykle istotne jest, aby lekarz w dyskusji na temat akceptowania okre- ´ lonej jako´ci ˙ycia nie opierał sie ˛ na osobistym sys- temie warto´ ci — w dyskusji tej zasadnicze znacze- nie powinna mie´ opinia pacjenta. Uwa˙a sie˛ za nie- zwykle istotne przedyskutowanie sytuacji przez leka- rza z bliskimi, je´ li taka mo˙liwo´´ istnieje. Moga˛ oni mie´ wpływ na kształt ostatecznej decyzji, lecz po- winno im sie˛ wyja´ ni´, ˙e ostateczna decyzja be˛dzie nale˙e´ do lekarza. Przesuwanie cie˛˙aru odpowie- dzialno´ci za decyzje˛ na krewnego jest nierozsa˛dne i niesprawiedliwe. Lekarz mo˙e równie˙ przedyskuto- wa´ sprawe ˛ z personelem piele ˛ gniarskim i ni˙szym medycznym, który cze˛´ ciej przebywa bli˙ej pacjenta i jest bardzio prawdopodobne, i˙ uzyska bli˙sze, oso- biste informacje o pacjencie. Lekarz rodzinny pacjen- ta mo˙e mie´ dokładne i długoterminowe obserwac- je dotycza˛ce woli pacjenta i stosunków rodzinnych, oparte na wieloletnim gromadzeniu informacji o tej szczególnej sytuacji. OD CZEGO DOKŁADNIE SIE ˛ POWSTRZYMUJEMY? Deklaracja o nie podejmowaniu resuscytacji (DNAR) oznacza, i˙ w przypadku zatrzymania kra ˛ - ˙ enia lub oddychania RKO nie powinna by´ podej- mowana. DNAR nie oznacza nic ponadto. Inne for- my leczenia, a zwłaszcza leczenie przeciwbólowe i sedatywne, powinny by´ kontynuowane zgodnie z wymaganiami. Wentylacja, tlenoterapia, od˙ ywia- nie, antybiotyki, płynoterapia, leki wazopresyjne itd. — te działania kontynuuje sie˛ zgodnie z wy- tycznymi, je´ li uznaje sie˛ je za korzystne. Je´ li nie podejmuje sie ˛ takich działa´ , wytyczne w sprawie nie kontynuowania lub powstrzymania sie ˛ od nich, powinny by´ sprecyzowane, niezale˙ nie od dekla- racji DNAR. Deklaracje DNAR przez wiele lat i w wielu krajach były przygotowywane przez pojedynczych lekarzy, cze˛sto bez konsultacji z pacjentem, jego krewnymi lub personelem medycznym. Obecnie takie konsul- tacje stanowia˛ wymóg prawny w wielu krajach, ta- kich jak USA, Norwegia i Wielka Brytania. KTO POWINIEN DECYDOWAC ´ O NIE PODEJMOWANIU RESUSCYTACJI? Ta bardzo powa˙ na decyzja zazwyczaj jest podej- mowana, po odpowiednich konsultacjach, przez do- ´ wiadczonego lekarza, który prowadzi leczenie. Decyzje podejmowane przez komisje sa˛ nieprakty- czne i ten sposób ich podejmowania okazał sie˛ nie by´ skuteczny, z powodu braku odpowiednich kwalifikacji i do´ wiadczenia kierownictwa szpitali w ich podejmowaniu. Decyzje podejmowane przez władze obcia˛˙ one sa˛ niepewno´ cia˛ i podejmowa- ne sa ˛ z opó´ nieniem, zwłaszcza je´ li istnieja ˛ cy system prawny stanowi przeszkode˛, i powinno sie˛ na nich polega´ tylko wtedy, je´ li istnieje nieroz- wia˛zywalny konflikt interesów pomie˛dzy zaanga˙ o- wanymi stronami. W wyja ˛ tkowo trudnych przypad- kach lekarz mo˙ e zwróci´ sie ˛ o pomoc do swoje- go stowarzyszenia lekarskiego z pro´ ba˛ o wydanie opinii prawnej. KTO POWINIEN BYC ´ POINFORMOWANY? Po podje˛ciu decyzji powinna by´ ona przekazana osobom których dotyczy, wła˛cznie z pacjentem i je- go bliskim. Informacje na temat decyzji i jej podje ˛ - cia osób wpływaja ˛ cych na nia ˛ powinny by´ zanoto- wane, najlepiej na specjalnym formularzu DNAR, który powinien by´ zamieszczony w widocznym miejscu w dokumentacji pacjenta, oraz w zlece- niach piele˛gniarskich powinna by´ zamieszczona odpowiednia notka. Niestety istnieja˛ doniesienia o nieche˛ci lekarzy z niektórych o´ rodków w niektó- rych krajach do pisemnego dokumentowania ta- kich decyzji [22]. Zespoły resuscytacyjne, które działaja˛ w odpowie- dzi na obawy personelu oddziału o zmieniaja˛cy sie˛ stan pacjenta, moga˛ asystowa´ w procesie po- dejmowania decyzji w zakresie DNAR (patrz roz- dział 4a) [20, 21]. 199 Rozdział 8 Kiedy przerwa´ resuscytacj˛ ? ne. Ostateczny wniosek powinien by´ okre´lony przez kierownika zespołu, który wzia˛ł pod uwage˛ wszystkie fakty i punkty widzenia, i działa ze współczuciem, lecz stanowczo — bez ˙adnych wa˛tpliwo´ci. Wie˛kszo´ ´ podejmowanych prób resuscytacji ko´czy sie˛ niepowodzeniem i musi zosta´ przerwana. Na de- cyzje˛ o zaprzestaniu resuscytacji wpływa kilka czyn- ników. Be ˛ da ˛ to: historia choroby i przewidywane ro- kowanie, czas pomie˛dzy zatrzymaniem kra˛˙enia i rozpocze˛ciem RKO, czas do defibrylacji i czas trwa- nia zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych (ALS) z cia ˛ gła ˛ asystolia ˛ i brak odwracalnej przyczy- ny. W wielu przypadkach, zwłaszcza w pozaszpital- nym zatrzymaniu kra˛˙enia, jego przyczyna mo˙e by´ nieznana lub mało prawdopodobna i podejmuje sie˛ decyzje˛ o rozpocze˛ciu resuscytacji podczas gdy gromadzone sa˛ kolejne informacje. Je´li staje sie˛ jas- ne, i˙ bezpo´rednia przyczyna czyni próbe˛ resuscyta- cji daremna˛, powinna ona by´ przerwana je´li pa- cjent pozostaje w asystolii w czasie stosowania za- awansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS). Dodatkowe informacje (takie jak o´ wiadczenie woli) moga˛ by´ doste˛pne i wpłyna˛´ równie˙ na etycznie poprawna˛ decyzje˛ o zako´czeniu resuscytacji. Kiedy rozwa˙a sie ˛ zaprzestanie resuscytacji powin- no sie˛ wzia˛´ pod uwage˛ mo˙liwo´ ´ przedłu˙enia RKO oraz innych sposobów terapii aby umo˙liwi´ po- branie organów do przeszczepu. Mechaniczne ucis- kanie klatki piersiowej mo˙e by´ w takiej sytuacji ko- rzystne, lecz nie badano tego aspektu [25]. Zagad- nienie rozpoczynania terapii przedłu˙aja˛cej ˙ycie je- dynie w celu pobrania organów do przeszczepu jest dyskutowane przez etyków, a ich opinie na ten te- mat w wielu krajach sa˛ podzielone — w chwili obec- nej nie ma w tej sprawie konsensusu. Podejmowanie decyzji przez osoby nie b˛ da˛ce lekarzami W wielu przypadkach zaopatrywania pozaszpitalne- go zatrzymania kra˛˙enia uczestnicza˛ ratownicy me- dyczni, którzy staja˛ przed analogicznymi dylematami zwia ˛ zanymi z rozwa˙aniem, czy próba resuscytacji be ˛ dzie daremna oraz kiedy nie powinna by´ podej- mowana. Ogólnie w pozaszpitalnym zatrzymaniu kra˛- ˙enia rozpoczyna sie˛ resuscytacje˛ i prowadzi ja˛ do- póki nie pojawi sie˛ aktualne o´wiadczenie woli jako przeciwskazanie lub staje sie˛ jasne, i˙ resuscytacja be˛dzie daremna z powodu ´ miertelnych urazów, ta- kich jak dekapitacja, przepołowienie ciała, przedłu˙o- ne przebywanie pod woda˛, zwe˛glenie, ste˛˙enie po- ´ miertne i maceracja płodu. W takich przypadkach osoby nie be ˛ da ˛ ce lekarzami stawiaja ˛ diagnoze ˛ ´ mier- ci, ale jej nie potwierdzaja˛ (co mo˙e by´ zrobione w wie˛kszo´ ci krajów jedynie przez lekarza). Resuscytacja powinna by´ kontynuowana tak długo, jak długo trwa migotanie komór (VF). Ogólnie akcepto- wany jest fakt przerwania resuscytacji po 20 minutach trwania asystolii przy braku odwracalnej przyczyny za- trzymania kra˛˙enia i podczas gdy stosowane sa˛ za- awansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS) [23]. Istnie- ja˛ oczywi´cie doniesienia o wyja˛tkowych sytuacjach, które potwierdzaja˛ regułe˛, a ka˙dy przypadek powinien by´ rozpatrywany indywidualnie. W pozaszpitalnym za- trzymaniu kra ˛ ˙enia pochodzenia sercowego je´li ma doj´´ do poprawy stanu pacjenta do spontanicznego powrotu kra˛˙enia zazwyczaj dochodzi w miejscu zda- rzenia. Pacjenci z pierwotnym zatrzymaniem kra˛˙enia, którzy wymagaja˛ RKO i u których w czasie transportu do szpitala nie powraca kra˛˙enie rzadko, prze˙ywaja˛ bez ubytków neurologicznych [24]. Lecz co w sprawie decyzji o zaniechaniu resuscy- tacji? Czy ratownicy szkoleni w zakresie ALS powin- ni stwierdza´ zgon po 20 minutach asystolii w przy- padku braku odwracalnych przyczyn, biora˛c pod uwage˛ złe rezultaty RKO w czasie transportu? Zda- nia na ten temat ró˙nia˛ sie˛ w poszczególnych kra- jach [26]. W niektórych krajach stało sie˛ to poste˛po- waniem rutynowym, a oczekiwanie od ratowników kontynuowania resuscytacji w sytuacji, w której le- karz przerwałby resuscytacje˛, jest pozbawione sen- su. Podejmuja ˛ c taka ˛ decyzje ˛ , bezwzgle ˛ dnie nale˙y dokładnie zapisywa´ czas oraz przedstawi´ pisemne uzasadnienie [27]. Próba˛ rozwia˛zania problemu mo- ˙e by´ szkolenie i okazanie zaufania osobom szkolo- nym w procesie podejmowania przez nich decyzji. Cze˛sto próby resuscytacji be˛da˛ przedłu˙ane, je´li pacjentem jest dziecko. Decyzja zazwyczaj nie jest oparta na przesłankach naukowych, a rokowanie w zatrzymaniu kra ˛ ˙enia u dzieci z pewno´ cia ˛ nie jest lepsze, a prawdopodobnie gorsze ni˙ rokowanie u dorosłych. Niemniej jednak decyzja o przedłu˙eniu działa´ w celu ratowania ˙ycia dziecka jest zrozumia- ła. Potencjał do odnowy komórek mózgowia po epi- zodzie niedokrwienia jest wcia˛˙ nie do ko´ca pozna- nym czynnikiem i z tym nale˙y sie˛ liczy´. Decyzje˛ o zaprzestaniu resuscytacji podejmuje kierow- nik zespołu, ale po konsultacji z innymi członkami, któ- rych argumentacja mo˙e pomóc w podje˛ciu decyzji. Fi- nalnie decyzja jest oparta na wniosku klinicznym o bra- ku odpowiedzi na zaawansowane zabiegi resuscytacyj- Podobne decyzje moga˛ by´ podejmowane, a diagno- za ´ mierci stawiana przez piele˛gniarki bez udziału le- karza w domach opieki dla osób starszych i nieule- 200 Etyka resuscytacji oraz problemy ko´ ca ˙ycia czalnie chorych. Decyzje ˛ o resuscytacji nale˙y podej- mowa´, w miare˛ mo˙liwo´ ci, z wyprzedzeniem. Wszyscy pensjonariusze tych placówek powinni mie´ mo˙liwo´´ wyra˙enia o´wiadczenia woli. l Mo˙liwo´ ´ komunikacji, kontaktu (dotyk) z bliskimi w ich ostatnich chwilach, kiedy ich ciała były jesz- cze ciepłe. Wiele osób czuje, i˙ ich krewni sa˛ wdzie˛czni za ich obecno´´ w tych chwilach — jest to mo˙liwe, je´ li w czasie efektywnej RKO po- wraca przytomno´ ´ (takie przypadki w czasie RKO wcze´ niej odnotowywano). WARUNKI SZCZEGÓLNE Szczególne okoliczno´ ci, na przykład hypotermia w chwili zatrzymania kra˛˙enia, zwie˛kszaja˛ szanse na powrót do zdrowia bez ubytków neurologicznych a standardowe kryteria rokownicze (takie jak asysto- lia trwaja˛ca dłu˙ej ni˙ 20 minut) nie maja˛ zastosowa- nia. Co wie˛cej, leki seduja˛ce i przeciwbólowe moga˛ utrudnia´ ocene˛ stanu przytomno´ ci u pacjenta, u którego powróciło spontaniczne kra˛˙enie. l Uczucie, i˙ byli obecni w czasie ostatnich chwil i wspierali osoby kochane kiedy tego potrzebo- wały. l Uczucie, i˙ byli na miejscu i przekonali sie˛, i˙ wszystko co mogło by´ zrobione zostało zro- bione. Zaprzestanie leczenia osób znajduja˛cych si˛ w PVS po próbie resuscytacji Aby upewni´ sie˛, czy do´wiadczenie zwia˛zane z uczestniczeniem w RKO nie be˛dzie dla członków rodziny zbyt trudnym prze˙yciem nale˙y: l Resuscytacja powinna by´ zawsze prowadzona w kompetentny sposób, dobrze kierowana, a ze- spół powinien by´ otwarty i serdeczny w stosun- ku do krewnych. Przewidywanie ostatecznego stanu neurologicznego u pacjentów pozostaja˛cych w ´ pia˛czce po przywróce- niu spontanicznego kra ˛ ˙enia jest trudne w czasie 3 pierwszych dni (patrz rozdział 4g). Brak jest okre´- lonych objawów klinicznych, które moga˛ wskazywa´ na rokowanie ju˙ w pierwszych godzinach po przy- wróceniu spontanicznego kra˛˙enia. Zastosowanie terapeutyczne hipotermii po zatrzymaniu kra˛˙enia utrudnia przewidywanie powikła´ neurologicznych. l U´wiadomo´ stan pacjenta bliskim, aby zanim wejda˛ mogli zrozumie´ sytuacje˛, i upewni´ sie˛, i˙ be˛da˛ oni otrzymywa´ cia˛głe wsparcie od odpo- wiednio przygotowanej osoby (zazwyczaj jest to piele˛gniarka). Nale˙y upewni´ sie˛, ˙e członkowie rodziny rozumieja˛, i˙ to oni decyduja˛ czy chca˛ by´ obecni. Bez wzgle˛du na decyzje˛ nie nale˙y powodowa´ u nich poczucia winy. Mo˙e sie˛ zdarzy´, ˙e pacjent odzyskuje spontanicz- ne kra˛˙enie, lecz pozostaje w PVS. ˙ ycie w tym sta- nie mo˙e by´ dla pacjenta gorsze ni˙ ´ mier´. Je´li pacjent ppozostaje przy ˙yciu ale w PVS, nale˙y za- stosowa´ opieke˛ terminalna˛. l Nale˙y poinformowa´ krewnych o procedurach, które zobacza˛ (np. intubacja dotchawicza, zakła- danie ˙ylnego doj´cia centralnego) oraz reakcji pacjenta na procedury (np. chwilowe drgawki po defibrylacji). Nale˙y odkre´li´ wage˛ nie wtra˛cania sie˛ do wykonywanych procedur i wyja´ni´, jakie to pocia˛ga za soba˛ niebezpiecze´stwa. Obecno´ ´ członków rodziny i najbli˙ szych w czasie resuscytacji Koncepcje˛ obecno´ci członków rodziny i najbli˙- szych w czasie resuscytacji przedstawiono po raz pierwszy w roku 1980 i została ona zaakceptowana w wielu krajach Europy [29–38]. Wielu krewnych chciałoby by´ obecnych w czasie prób resuscytacji i ponad 90% z tych, którzy do´ wiadczyli takiej sytu- acji zgodziłoby sie˛ na to raz jeszcze [33]. Wie˛kszo´ ´ rodziców chciałoby towarzyszy´ w takiej sytuacji swojemu dziecku [39]. l W wie ˛ kszo´ ci przypadków konieczne be ˛ dzie wy- ja´nienie, i˙ pacjent nie zareagował na próby re- suscytacji i resuscytacja musi zosta´ przerwana. Decyzje˛ powinien podejmowa´ kierownik zespołu przy współpracy z członkami. Nale˙y wyja´ ni´ krewnym, i˙ mo˙e by´ konieczna krótka przerwa na usunie˛cie sprze˛tu i ˙e be˛da˛ mogli wróci´ do swoich bliskich w spokoju, sami lub ze wspar- ciem, je´li sobie tego ˙ycza˛. Zezwolenie osobom bliskim na obecno´´ w czasie próby resuscytacji rozpatrywane jest w kategoriach naste˛puja˛cych korzy´ ci: l Krewny powinien mie´ szanse˛ zastanowienia sie˛, zadania pyta´ o przyczyne˛ i przebieg działa´, uzyska´ porade˛ dotycza˛ca˛ zagadnie´ rejestracji ´ mierci i doste ˛ pno´ ci słu˙b pomocniczych. l Pomoc w procesie u´ wiadamiania ´ mierci i ułat- wienie przebiegu ˙ałoby. 201 [ Pobierz całość w formacie PDF ] |
||||
Wszelkie Prawa Zastrzeżone! Oto smutna prawda: cierpienie uszlachetnia. Design by SZABLONY.maniak.pl. | |||||